皮下成形

1953年首次文献报道了胸腔花瓣( Aortic valve，AV)转不定成忍术，随着超声恨动图的善用及对AV验尸、组织学病理、AV与胸腔树干间的关系的深入研究，使得对AV及胸腔树干的转不定成取得了突破，现有该类外科手忍术的忍术后早、末期结节病已受益称许，并逐步成花切开外科手忍术的最主要组成部份。

AV与胸腔树干的验尸及相互间的关系

1．机制复合体

胸腔树干由3个袋状膨出的胸腔窦组成，其中有数了AV、胸腔花瓣的环(Aortic annulus，AA)和右侧、右十二指肠开口，其上界为窦管毗连( Sinutubular junction，STJ)，上界为胸腔花瓣的环，此花瓣的环与验尸上的胸腔花瓣的环（为花瓣苞树干附着有缘，呈皇冠样，也称恨室一胸腔联接部Aortoventricular junction，AVJ)相异，AA是1个通过AVJ3个最低点的实体的环。以上几个部份组成了1个机制复合体，协同影响AV的密闭拓扑学构造及机制。

大约AV总面积净资产共约(2.02±0.52) cm2／m2，舒张期测AA宽度共约(23.4±1.2)mm，窦部共约(22.4±1.7)mm，窦管毗连共约(18.9±0.9)mm．以上均为男性数值，女性数值稍稍小，还有其他的报道较上述数值较重，但窦部> 40 mm、AA> 25mm称许是蚕食的。

深刻理解这个机制复合体，不仅对认识AV病理机制有帮助，同时在组织学（尤其慢性肿瘤）下，此复合体也会相互间，外科手忍术时需对AV及胸腔历年来处理方样式。

2．几个最主要定义：

AV有效数万人倾斜度（Effective height）：指AV对合有缘与AA对称间的仅有直线，成年人经常出现异常数值共约9—10 mm，此数值可作为衡量AV脱垂的的一个最主要参数。

花瓣苞活动度( Valve mobility)：指AV游离有缘长度与花瓣的环周长的之比，之比越大花瓣苞活动度越大。此定义提醒了胸腔花瓣停止不全( Aortic insufficiency，AI)及胸腔蚕食的间的关系，也解释了对AVJ的处理方样式，可减轻AI、增大AV有效数万人对合。

对合储备（Coaptation reserve）：经常出现异常AV有效数万人对合广度共约2—6 mm，如果花瓣的环宽度经常出现异常，有效数万人对合广度2 mm即可维持经常出现异常的AV对合。这个定义解释了相异有机体胸腔蚕食程度与AI程度的不冗余现象，因其相异有机体有各自相异的对合有缘长度。

AI的组织学病理及描述

收缩期的跨花瓣制动器驱使AV开放，瘀血由广宽的窦部通过比较低矮的STJ时，有部份肝脏逆流，在窦部成型涡流，以可可避无故收缩期花瓣苞与胸腔花瓣的保持联系（减低AV与胸腔内侧的撞击到和摩擦、可可避无故AV遮盖突起窦），同时成型窦部的蚕食将动能转化为电势，以便舒张期提供AV停止的动力，上述复合体的一个或多个部份暴发肿瘤，就也许造成了AI。

由相异疾病主因的升胸腔蚕食是造成了AI的最主要组态之一，AV会随颈动脉蚕食而生长、花瓣苞总面积增大，如外科手忍术只只不过任时颈动脉蚕食，也许忍术后有AV脱垂的暴发。

流讫病学上常可知疾病，如：胸腔蚕食、花切开退讫性不定、风湿、感染、黏液样不定、胸腔四楼等，都可造成了AI的暴发，进而肺颈动脉舒张期阻碍增大，恨脏由代偿到失代偿，恨输出量增大至恨力衰竭。

超声恨动图仍然是描述AI的有效工具，可提醒AI暴发的组态及疾病，并对转不定成忍术的可讫性及忍术后也许的AI发作特别强调预判，常用的各不作为、半定量高效数万人有数：反流束宽/LVOT宽度比、反流束总面积/LVOT总面积比、验尸反流口总面积等。Lansac等依据AI有否偏恨分Type I、Type II，再进一步依据胸腔树干相异臀部蚕食及花瓣苞肿瘤（有否有脱垂、挛缩、切开等）合为亚型。

而不够为通用的是Khoury等的归入法，类似Caren-tier对二尖花瓣停止不全组态归入的系统，主要依据AV是非肿瘤及花切开活动度来归入：Type I花瓣苞构造及活动度基本经常出现异常，花瓣的环有蚕食；Type II花瓣苞有肿瘤及活动度增大，如脱垂；TypeIII花瓣苞有肿瘤及活动度减低，如花切开挛缩、僵化。

Type I可细统称4个亚型，la窦管毗连及其以上升胸腔有蚕食；lb窦部及窦管毗连有蚕食；Ic AVJ有蚕食；Id花切开切开。外科手忍术指征及忍术样式

1．外科手忍术指征

AI程度、病患是非症状、肺颈动脉射血分数（EF数值）及恨室一般来说仍是决定有否讫花切开外科手忍术的最主要依据，除此以外2012年ECS英文版指南将以往：EF数值经常出现异常，AI重度无症状且肺颈动脉扩大(舒张期末很窄> 70mm、收缩期末很窄>50 mm)的外科手忍术举荐高级别由Ⅱb改用Ⅱa；同时将马凡氏综合征不够名升胸腔蚕食>45 mm的外科手忍术门槛改用>50 mm（Ia高级别）。

现有的流讫病学随访结果提醒：除此以外45 mm的外科手忍术标准也许过于激进，无法给病患产生不够佳的流讫病学结节病。对于二苞样式AV及其他情况的胸腔蚕食不够名AI的外科手忍术指征，在原先ECS英文版指南也有明确概括。

2．花瓣苞及花瓣的环转不定成忍术样式

花瓣苞的脱垂和／或条状、挛缩都可造成了AI，依据AV的相异肿瘤选择相异的花瓣苞转不定成忍术样式。通过计算AV的有效数万人花瓣苞倾斜度、拓扑学倾斜度，可以很好的说明花瓣苞脱垂的程度及预测忍术后AI发作的也许性。

如何将脱垂花瓣苞的游离有缘进讫精确的缩减至关最主要，举例来说比如说经常出现异常未脱垂花瓣苞作为参考，对脱垂花瓣苞加以处理方样式；如所有花瓣苞均脱垂，可利用Schafers计算器计算花瓣苞有效数万人倾斜度，或将转不定成后的花瓣苞对合有缘处于胸腔树干的东南部，以此为标准。

花瓣苞折叠忍术因其忍术样式有趣需称许掌握、忍术后随访结果极好，受到部份学者的推崇，为了可避无故忍术后花瓣苞表面张力均等，诱发AI的发作，建议在花瓣苞东南部进讫折叠。

部份学者视为：折叠忍术可破坏花瓣苞柔韧性及活动度，造成了忍术后AV的重构、囊肿助长，进而成型AV挛缩、低矮，故而取向选择花瓣苞游离有缘的缩短、便是忍术样式；风湿性花切开病、先天性二苞AV畸形都有花瓣苞挛缩、坏死、花瓣苞结合处穿孔等肿瘤，造成了花瓣苞有效数万人对合总面积减低造成了AI，选择削薄花瓣苞、三角形切除挛缩穿孔花瓣苞、恨包或人工胶合板扩大花瓣苞等忍术样式，进而增大花瓣苞活动度和花瓣苞总面积。

现有转不定成忍术后随访详细资料仍以花瓣苞脱垂流感为主，结果也较花瓣苞条状、挛缩者为佳；对于花瓣苞切开的流感，选择相异胶合板（戊二醛处理方样式的自体恨包极为常用，其他有数：宽筋膜、硬脑（裂）膜、羊恨包、自体新鲜恨包、耐高温片等）对花瓣苞进讫修复，但切开宽度>1 cm是花瓣苞修复忍术后再进一步次AI反复的危险性考量之一，确切缘故不明，也许与切开处花瓣苞张力较高有关，造成了修复胶合板的过快锈蚀。

二苞样式AV的发病数万人为1.0%-2. 5%，且其中共约有20%者经常出现相异程度的。二苞样式AV的转不定成忍术有其不确不作为，先依据现有普遍接纳接受的Sievers-Schmidtke归入方法将AV肿瘤统称Type 0及Type I。

对于Type 0的肿瘤处理方样式与三苞样式AV处理方样式相同，对于肿瘤比数万人不够高的Type I而言，视AV间结合接合处肿瘤程度而定，结合接合处肿瘤可造成了花瓣苞僵硬、牵拉、挛缩、坏死，轻微肿瘤的结合接合处可存留或作削薄处理方样式，肿瘤严重或伴坏死时，需讫结合接合处及附近花瓣苞的三角形切除。

称许，举例来说二苞样式AV的游离有缘长度与花瓣的环周径的之比是减低的，意味着花切开活动度有增大，且一苞花切开脱垂与另一苞花切开挛缩、条状可同时发挥作用。另外，花瓣的环的蚕食在二苞样式AV肿瘤中不够长可知，对AVJ的蚕食采用花瓣的环毗连转不定成忍术是不佳的，采用Did忍术样式或Yacoub忍术样式不够加确实。

胸腔花瓣的环转不定成在AV转不定成体系中的最主要性已被接纳，有数各种的环（内的环、外的环、软的环、硬的环、可蚕食的环等）及缝线的花瓣的环转不定成忍术已在流讫病学上善用，流讫病学随访及实验室研究结果较多的提醒：的环的效果强于缝线毗连转不定成，因其可使忍术后AV有不够佳的瘀血凝聚态及花瓣的环转不定成的持久性，但除此以外何种构造及不锈钢的的环不够好，仍有分歧。

Schafers等视为，人工胶合板的内的环因与AV有保持联系，可诱发AV炎症至花瓣苞挛缩、条状，显然常用外的环不够确实。现有，转不定成的环的研究仍着眼于组织相容性、瘀血凝聚态及成型效果的持久性等总体。

3．胸腔树干转不定成忍术

常用人造肾脏便是窦管毗连是较晚用于病患AI不够名胸腔蚕食的忍术样式，基于当时对AI组态的认识：胸腔蚕食是造成了AI极为最主要、普遍的缘故，绝大部份AI病患不够名胸腔相异程度、方位（窦管毗连蚕食占20%，窦部蚕食占50%）的蚕食。现有还没有统一意可知回答：胸腔蚕食至多少一般而言，是可以不能外科手忍术阻挠的关键问题，便是窦管毗连要求AV拓扑学构造是经常出现异常的。

对窦部的转不定成主要善用Yacoub忍术样式(Root re-modeling)及Did忍术样式(Valve reimplantation)，前者将人造肾脏裹3苞舌状，压平于AⅥ处，成型原先窦部并对AVJ转不定成，存留花瓣苞原位；后者将人造肾脏反之亦然缝于AA处，AV重新悬吊于人造肾脏内，成型原先AV拓扑学密闭方位。

两种忍术样式只要能保证AV拓扑学构造的经常出现异常化，其流讫病学结节病无显著相似之处，Yacoub忍术样式不够吻合病理状态，但Yacoub忍术样式无法彻底解决basal ring蚕食的关键问题，有忍术后因basal ring蚕食而至AI发作的危险性，Did忍术样式彻底解决了这个关键问题，但外科手忍术不够佳紧迫。

上述两忍术样式的简化样式，也未能在减低AI发作数万人、再进一步外科手忍术数万人总体强于传统观念忍术样式。在选择人造肾脏宽度总体，现有仍是个人主观经验为主，纠正主观依据，常用吻合经常出现异常胸腔宽度的管道显然是确实的。

常用过小规格的人造肾脏也许成型AV脱垂的发挥作用并增大AV与胸腔内侧保持联系、撞击到，造成了AV磨损及挛缩的机会；常用过大规格的人造肾脏也许造成了AI的移去。

小结

现有，AV转不定成忍术的流讫病学随访相当多是有经验的单中恨报道，Khoury等的随访：忍术后10年生存数万人为(73±5)%、无故再进一步外科手忍术数万人为(86±3)%、无故严重AI发作数万人为(84 ±3)%、缺血性囊肿数万人为1.10%／年、脑出血数万人为0. 23%/年、恨内膜炎暴发数万人为0. 19%/年；二苞样式AV转不定成忍术后，5年生存数万人可达82%—100%、无故再进一步外科手忍术数万人共约43%~100%。

Aicher等12年的随访结果也显示出AV转不定成忍术强于换花瓣忍术，10年能可避无故花切开相关并发症数万人( Valve-related complications)为88%。Did等关于Did忍术样式的随访结果：15年生存数万人为(76.5±18.0)%、无故再进一步外科手忍术数万人为(97.8±5.3)%。

多种考量有数：缝线的受伤害、basal ring的蚕食、活动性恨内膜炎、花瓣苞纠正过多、只不过采用毗连转不定成忍术、Typelll肿瘤等均可造成了忍术后AI的发作。Yacoub忍术样式及Did忍术样式的善用更佳了AV转不定成忍术的结节病。

AV转不定成忍术的结节病应该最少不差于常用生物花瓣置换忍术的结果，现有AV转不定成忍术后的早、末期随访结果相当多强于传统观念换花瓣忍术，但其忍术后的耐久性仍需长期随访来证实。

胸腔花瓣及树干转不定成忍术已受益一定的接纳，但仍陷于诸多关键问题待彻底解决，如：花瓣苞替换胶合板的选择处理方样式，如何使转不定成忍术不定得不够有章可循，如何受益比较好的AV密闭拓扑学构造，这都需要不够多主观的流讫病学及实验室数据。

二尖花瓣转不定成忍术从开始的探索到如今成的Ia类的忍术样式，经历了近30年，可预可知到胸腔花瓣转不定成忍术在必经之路成功的道路上必定看似艰险，但意义重大。

本文摘自于《台北胸恨肾脏外科杂志》2015年2月第31卷第2期

写作者：魏立、李亚雄、蒋立虹、杨应南、王戈楠